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Puppies Raiser Application / 寄養家庭申請

Contact Details / 聯絡資料

English First Name / 英文名字
English Last Name / 英文姓氏
Chinese Name / 中文全名
Nickname / 名字
HKID No. / 身份證號碼
Gender / 性別
Birthday / 出生日期
Email Address / 電郵地址
Mobile Number / 聯絡電話(手機)
Home Number / 聯絡電話(家居)
Office Number / 聯絡電話(辦公室)
Address / 通訊地址
Marital Status / 婚姻狀況
Occupation / 現職工作

Questionnaire / 基本資料

1. Primary person taking care of the dog / 主要負責教育及飼養者為________________(如父親、母親、妻子、丈夫等)
2. Number of people living in home / 家庭成員數目:
3. Household income from which member / 家庭經濟收入來自哪位/哪些家庭成員?
4. # of children. If yes, how many and age of each / 家中有無小孩? 有的話年紀是? 幾個?
5. (1) Type of Home (Apartment, house, ...) / 居住環境描述(如公屋、居屋、村屋或是私人樓宇;附近有無公園等)
5. (2) Size, rooms, floors, layout / 房屋呎數、房間數目、樓層、格局等
5. (3) Allow pets to live in? / 在香港法例未有包括導盲幼犬在內。根據物業公契/租約,屋苑/大廈/業主 准許養寵物嗎?
6a. Currently have any other pet? / 家中有無寵物? 有的話是養什麼? 幾隻?
6b. If Yes, number,type,size,gender,Neutered,indoor? / 請簡述其品種、性別、年齡、有否結紮等? 居住室內/室外?
7. Know abt a guide dog will be large breed of dog / 你知道導盲幼犬長大後是大型犬種嗎?
8. Reason wanted to raise HKGDA puppy / 請簡述申請成為寄養家庭的主因:
9. Dog allowed to get in car? / 家中有可以讓狗狗搭乘的汽車嗎?
10. Able to take the dog for regular walk? / 您可以每天固定帶狗狗出去散步、訓練及互動嗎?
11. Family member allergic to dogs? / 家中是否有人對狗毛過敏?
12. All family members agree to raise HKGDA puppy? / 家中成員是否已一致同意接受及興奮將成為HKGDA的寄養家庭?
13. Agree to attend the regular HKGDA evaluation / 願意參加定期為寄養家庭所舉辦的訓練及評估嗎?
14. Describe change to life style/social life / 倘若成為寄養家庭,而寄養家庭之工作會否影響你的社交活動或生活規劃? 如有,請簡述:
15. Will attend the graduation ceremony / 願意參加狗狗與視障人士配對訓練成功後的畢業典禮嗎?
16. Long or Short term puppies raiser ? / 倘若成為寄養家庭,您願意參與:
提交此表格即代表我/我們已經完全了解香港導盲犬協會的寄養家庭計劃。
我/我們明白,在這至少12-14個月的飼養幼犬的時間,我/我們承諾將會付出時間、金錢及愛心。
請接受我/我們的申請成為香港的導盲犬協會的寄養家庭
By submitting this form, I certify that I have studied general information about the Hong Kong Guide Dogs Association Puppy Raiser program and I understand the commitment of time, money and love involved in raising a puppy for at least 12-14 months. Please accept my application to become a Hong Kong Guide Dogs Association Puppy Raiser.
注意: 以上資料絕對保密, 只供寄養家庭計劃內部參考。
Attention: The above information will be kept strictly confidential and only be used for Puppy Raiser Programme.